لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 2
قند ناشتای خون(Fasting Blood Sugar)
سطوح گلوکز خون از طریق یک مکانیسم دقیق به وسیله انسولین و گلوکاگون کنترل می شود در حالت ناشتا سطوح گلوکز پایین هستند. در پاسخ به این کاهش گلوکز گلوکاگون ترشح می شود. گلوکاگون سبب افزایش سطح گلوکز می شود. پس از خوردن غذا سطوح گلوکز بالا هستند و انسولین ترشح می شود. انسولین سبب انتقال گلوکز به داخل سلولها می شود تا انرژی تولید کند یا به گلیکوژن و اسیدهای امینه و اسیدهای چرب تبدیل گردد. در نتیجه سطح قند خون کاهش پیدا می کند. هورمون های متعدد دیگری مثل کورتیکواستروییدها و ACTH و اپی نفرین و تیروکسین هم روی متابولیسم گلوکز تاثیر می گذارند. جهت تامین نیازهای سلولی مکانیسم های مختلفی برای جذب و استفاده و ذخیره مواد غذایی در بدن تکامل حاصل کرده اند. شاخص سطح قند خون توانایی بدن برای انجام وظایف متابولیکش را منعکس می کند. سطح قند ثابت نیست و پس از خوردن غذا تغییر می کند. لذا سطح قند ناشتا مطلوب است. عوامل متعددی قند خون را تحت تاثیر قرار می دهند. ولی از مایش عمدتا برای تشخیص و کنترل دیابت به کار می رود. با افزایش سن مقادیر طبیعی برای سطوح قند سرم و پلاسما به این ترتیب تنظیم می شود که به ازای هر سال بعد از سن 60 سالگی 1mg/dl به مقادیر طبیعی افزوده می شود. سطوح بالای گلوکز سرم باید براساس ساعات مختلف روز ارزیابی شوند. به عنوان نمونه سطح گلوکز 135mg/dl ممکن است در حالت ناشتا غیرطبیعی باشد ولی این میزان در بیماری که در خلال چند ساعت گذشته غذا نخورده است در محدوده طبیعی قرار می گیرد. یک FBS بالا تشخیصی محسوب نمی شود ولی لازم است آزمایش تکرار شود. اگر دومین FBS بالا باشد(>136mg/dl) تشخیص دیابت قندی تایید می شود.
مقادیر طبیعی
بچه های دو ساله تا بالغین:
خون کامل: 60-110mg/dl
پلاسما یا سرم: 70-120mg.dl
افراد پیر: 80-150mg/dl
بچه های کوچک تر از دو سال: 60-100mg/dl
شیرخوار: 40-90mg/dl
نوزاد: 30-60mg.dl
نوزاد نارس: 20-60mg/dl
بند ناف: 45-96mg/dl
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 19
در خون قندهای مختلف وجود دارند که همه آنها را تحت عنوان کربوهیدراتها مینامند. از این اینها قنداهای کربنی گلوکز را به علت تشکیل بخش اعظم این کربوهیدرات و اینکه همه این کربوهیدراتها در آخر به این قند تبدیل میشوند به عنوان قند خون تعریف میکنند.
مفاهیم کلی
در شرایط طبیعی غلظت گلوکز خون در محدوده باریکی ، معمولا بین 90 - 80 میلیگرم در دسی لیتر هر روز صبح قبل از صرف صبحانه در شخص ناشتا کنترل میشود. این غلظت در حدود ساعت اول بعد از صرف یک وعده غذا به 140 - 120 میلیگرم در دسی لیتر خون افزایش مییابد. اما سیستمهای فیدبکی برای کنترل گلوگز خون غلظت گلوکز را به سرعت (معمولا در ظرف 2 ساعت بعد از آخرین جذب کربوهیدراتها) به حد طبیعی باز میگردانند. بر عکس ، در حالت بیغذایی ، بوسیله گلوکونئوژنز در کبد گلوکز مورد نیاز برای حفظ غلظت گلوکز در حد ناشتا را تامین میکند. این مقادیر برای بیماران دیابتی قدری بالاتر است.
کنترل سطح قند خون
کبد به عنوان یک سیستم بافری مهم برای گلوکز خون عمل میکند به این معنی که هنگامی که گلوکز خون به دنبال صرف یک وعده غذا تا غلظت زیادی بالا میرود میزان ترشح انسولین نیز افزایش مییابد و در حدود 3/2 گلوکز جذب شده از روده بلافاصله به گلیکوژن تبدیل شده و در کبد ذخیره میشود. در طی ساعات بعد که غلظت گلوکز خون و نیز در این ترشح انسولین کاهش مییابد، کبد گلیکوژن را تجزیه و به گلوکز تبدیل میکند. این تنظیم در بیماران با اختلالات کبدی تقریبا غیر ممکن است.
علاوه بر انسولین ، گلوکاگون نیز در تنظیم مقدار قند خون دخیل است. این هورمون بر عکس انسولین کار میکند. بطوری که با کاهش گلوکز خون ترشح گلوکاگون افزایش مییابد و برعکس انسولین ، موجب تجزیه گلیکوژن و به سطح نرمال رساندن غلظت گلوکز میشود.
یک اثر مستقیم کاهش غلظت گلوکز خون تحریک غده هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک میباشد که موجب ترشح اپی نفرین از غدد فوق کلیوی میگردد. اپی نفرین بر روی کبد اثر کرده و موجب آزاد سازی گلوکز میشود.
دو هورمون رشد و کورتیزول نیز در این تنظیم موثرند چرا که مقدار مصرف را بوسیله قسمت اعظم سلولهای بدن کاهش میدهند و بجای آن ، گلوکز را به چربی تبدیل میکنند.
اهمیت کنترل سطح قند خون
چرا حفظ یک غلظت ثابت گلوکز ، اهمیت دارد در حالی که بیشتر بافتها میتوانند در غیاب گلوکز از چربیها و پروتئینها استفاده کنند؟ پاسخ این است که گلوکز تنها ماده غذایی است که بوسیله مغز ، شبکیه ، اپیتلیوم زایای غدد جنسی استفاده میشود و بنابراین حفظ غلظت گلوکز خون ، ضروری میباشد. به خاطر همین قسمت اعظم گلوکزی که در مرحله بین غذاها از طریق گلوکونئوژنز (ساخت گلوکز از مواد دیگری مثل پروتئینها و چربیها) تشکیل میشود.
اهمیت بالا نرفتن سطح گلوکز خون
گلوکز مقدار زیادی فشار اسمزی در مایع خارج سلولی اعمال میکند اگر مقدارش افزایش یابد فشار اسمزی خارج سلول هم افزایش مییابد و همین موجب بهم خوردن قدرت ترابری غشای سیتوپلاسمی گردیده و همین خود به نتایج ناخوشایندی چون ادم ، از دست دادن آب سلول و ... میگردد.
گلوکز زیادی از طریق ادرار دفع میگردد و همراه این مایعات و الکترولیتهای بدن نیز تخلیه میشود.
افزایش دراز مدت سطح گلوکز خون ، موجب آسیب بسیاری از بافتها و بویژه رگهای خونی آنها میگردد و همین ممکن است به نتایجی چون حمله قلبی ، سکته مغزی ، بیماریهای کلیوی گردد.
دیابت اولین بیماری حاصل سم خوردگی سطح نرمال غلظت گلوکز
دیابت قندی ، یک سندرم اختلال متابولیسم کربوهیدرات ، چربی و پروتئین است که توسط یا فقدان ترشح انسولین یا کاهش حساسیت بافتها به انسولین بوجود میآید. به دو نوع دیده می شود: وابسته به انسولین که بر اثر فقدان انسولین میباشد و غیر وابسته به انسولین ، بر اثر کاهش حساسیت بافتهای هدف به انسولین بوجود میآید. به این دومی ، مقاوم به انسولین هم میگویند.این بیماری سوخت و ساز گلوکز را در همه انواع سلولها به غیر از سلولهای مغز را دگرگون میکند. از علایم دیابت به موارد مقابل میتوان اشاره کرد: تشنگی بیش از حد ، ادرار کردن زیاد ، خارش بدن ، خستگی ، گزگز دستها و پاها ، کاهش وزن و ایجاد زخمهایی در پاها که به راحتی التیام نمیپذیرند. اما در نوع دوم (مقاوم به انسولین) چاقی دیده میشود و بنابراین اینها نیاز به رژیم غذایی مناسبی دارند.
هیپوگلیسمی یا شوک انسولین
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 10
عوارض مزمن مرض قند
عوارض دیابت
اولین چیزی که شما باید بدانید این است که فقط بخاطر اینکه شما دچار دیابت هستید عوارض آن لزوماً ایجاد نمی شوند. تحقیقات دقیق نشان داده است که هرچه شما بهتر میزان قند خونتان را کنترل نمایید، احتمال کمتری دارد که به عوارض و مشکلات آن گرفتار شوید. با دانستن این مطلب، بسیاری از افراد می کوشند که بیشتر مراقب میزان قند خونشان باشند.در کنار کنترل خوب میزان قند خون، عدم استعمال سیگار نیز می تواند احتمال بروز عوارض را کاهش دهد.تمام عوارضی که در صفحات بعد گفته می شوند در افراد سیگاری بیشتر دیده می شوند. به همین دلیل افراد سیگاری باید هرچه سریعتر از استعمال آن خودداری نمایند تا دچار این عوارض نگردند.
عوارض کلیوی
کلیه ها بعنوان یک فیلتر و تصفیه کننده، خون را تصفیه نموده و آب اضافی و مواد زائد را از آن جدا میکند و بصورت ادرار از بدن خارج میسازد. در افراد دیابتی، بعلت تجمع قند در رگهای کوچک کلیه، کلیه ها دچار صدمه میگردند. این وضعیت شبیه به ایجاد یک سوراخ بزرگ در یک چای صاف کن میباشد. در این حالت، موادی که باید بطور طبیعی در بدن حفظ شوند، از طریق این تصفیه صدمه دیده، از طریق ادرار از بدن خارج می شوند.یکی از موادی که در هنگام خرابی کلیه ها در ادرار ظاهر می گردد، پروتئین می باشد. یک پروتئین ویژه به نام آلبومین در مراحل اولیه صدمه به کلیه ها در ادرار دیده میشوند. بنابراین انجام آزمایش ادرار همراه با آزمایش خون میتواند بسیار با اهمیت باشد. گاهی اوقات ممکن است بر اثر عفونت ادراری، در ادرار آلبومین دیده می شود که میتوان این حالت را از وضعیت قبلی تشخیص داد.گرفتاری اعصاب
دیابت میتواند به دو طریق باعث صدمه به اعصاب شود: اول اینکه ممکن است با اختلال در خونرسانی آنها، موجب آسیب به عصب شود (مثل چشمها و کلیه ها) و دیگر اینکه با وارد آوردن صدمه مستقیم به عصب بعلت بالا بودن قند خون، باعث آن شود. هرگونه آسیب عصبی را اصطلاحاً نوروپاتی می گویند. براساس اینکه کدام یک از سه نوع عصب آسیب می بیند، نتیجه آن متفاوت خواهد بود.
اعصاب حرکتی:
اعصاب حرکتی حامل پیغامهای عصبی از مغز به عضلات می باشند و به این طریق باعث انقباض عضلات می گردند. آسیب به این نوع اعصاب را اصطلاحاً نوروپاتی حرکتی می نامند و می تواند منجر به از دست رفتن فعالیت عضلات کوچک دستها یا پاها شود. در چنین مواردی انگشتان پاها به سمت بالا چنگ می شوند و انگشتان دستها هم ضعیف می گردند.اعصاب حسی:
اعصاب حسی موجب شناسایی حسهای درد، لمس، حرارت و سایر حسها شده و این پیغامها را به سمت مغز میفرستند. نوروپاتی حسی می تواند ابتدا باعث حساس شدن و درد پاها شود اما بتدریج پاها بیحس شده و هیچ حسی را متوجه نمیشود.اعصاب خودکار:
اعصاب خودکار یا اتونومیک مسئل کنترل عملکردهای خودکار بدن مثل فعالیت رودهها و مثانهها میباشد. نوروپاتی خودکار نسبتاً ناشناخته بوده و بیشتر در رودهها و مثانه اختلال ایجاد میکند. این نوروپاتی میتواند باعث یبوست یا اسهال شود و گاهی اوقات شخص ممکن است از استفراغهای مکرر رنج ببرد. همچنین در مردها ممکن است مشکلاتی در توانایی جنسی آنها ایجاد شده و این توانایی کاهش یابد. با اینحال اکثر این مشکلات را میتوان با دارو درمانی بهبود بخشید.توانایی جنسی
توانایی مردان به داشتن یک نعوظ طبیعی، بستگی به خونرسانی خوب شریانهایی که آلت تناسلی را خونرسانی می کنند و نیز اعصابی که باعث انقباض وریدهای آن می شوند، دارد.با اینحال اهمیت زیادی که بخاطر داشته باشیم که ناتوانی جنسی می تواند به غیر از مشکلات بدنی، بعلت مشکلات روانی نیز ایجاد شود، خواه شما به دیابت مبتلا باشید یا نباشید. بنابراین تمام مشکلات جنسی خود را با پزشک در میان بگذارید تا او بتواند درمان مناسب را برای شما انتخاب نماید.گرفتاری پوستی
تعداد کمی از مبتلایان به مرض قند ممکن است بعلت صدمات رگهای کوچک، دچار مشکلات پوستی شوند. در صورت وقوع چنین مشکلی، پوست روی استخوان ساق پا، قرمز و نازک میگردد که به آن اصطلاحاً نکروبیوزلیپویدیکا (Necrobiosos Lipoidica) گفته میشود. متأسفانه هنوز درمان مؤثری برای این مشکل پیدا نشده است.گرفتاری شریانها
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 10
عوارض مزمن مرض قند
عوارض دیابت
اولین چیزی که شما باید بدانید این است که فقط بخاطر اینکه شما دچار دیابت هستید عوارض آن لزوماً ایجاد نمی شوند. تحقیقات دقیق نشان داده است که هرچه شما بهتر میزان قند خونتان را کنترل نمایید، احتمال کمتری دارد که به عوارض و مشکلات آن گرفتار شوید. با دانستن این مطلب، بسیاری از افراد می کوشند که بیشتر مراقب میزان قند خونشان باشند.در کنار کنترل خوب میزان قند خون، عدم استعمال سیگار نیز می تواند احتمال بروز عوارض را کاهش دهد.تمام عوارضی که در صفحات بعد گفته می شوند در افراد سیگاری بیشتر دیده می شوند. به همین دلیل افراد سیگاری باید هرچه سریعتر از استعمال آن خودداری نمایند تا دچار این عوارض نگردند.
عوارض کلیوی
کلیه ها بعنوان یک فیلتر و تصفیه کننده، خون را تصفیه نموده و آب اضافی و مواد زائد را از آن جدا میکند و بصورت ادرار از بدن خارج میسازد. در افراد دیابتی، بعلت تجمع قند در رگهای کوچک کلیه، کلیه ها دچار صدمه میگردند. این وضعیت شبیه به ایجاد یک سوراخ بزرگ در یک چای صاف کن میباشد. در این حالت، موادی که باید بطور طبیعی در بدن حفظ شوند، از طریق این تصفیه صدمه دیده، از طریق ادرار از بدن خارج می شوند.یکی از موادی که در هنگام خرابی کلیه ها در ادرار ظاهر می گردد، پروتئین می باشد. یک پروتئین ویژه به نام آلبومین در مراحل اولیه صدمه به کلیه ها در ادرار دیده میشوند. بنابراین انجام آزمایش ادرار همراه با آزمایش خون میتواند بسیار با اهمیت باشد. گاهی اوقات ممکن است بر اثر عفونت ادراری، در ادرار آلبومین دیده می شود که میتوان این حالت را از وضعیت قبلی تشخیص داد.گرفتاری اعصاب
دیابت میتواند به دو طریق باعث صدمه به اعصاب شود: اول اینکه ممکن است با اختلال در خونرسانی آنها، موجب آسیب به عصب شود (مثل چشمها و کلیه ها) و دیگر اینکه با وارد آوردن صدمه مستقیم به عصب بعلت بالا بودن قند خون، باعث آن شود. هرگونه آسیب عصبی را اصطلاحاً نوروپاتی می گویند. براساس اینکه کدام یک از سه نوع عصب آسیب می بیند، نتیجه آن متفاوت خواهد بود.
اعصاب حرکتی:
اعصاب حرکتی حامل پیغامهای عصبی از مغز به عضلات می باشند و به این طریق باعث انقباض عضلات می گردند. آسیب به این نوع اعصاب را اصطلاحاً نوروپاتی حرکتی می نامند و می تواند منجر به از دست رفتن فعالیت عضلات کوچک دستها یا پاها شود. در چنین مواردی انگشتان پاها به سمت بالا چنگ می شوند و انگشتان دستها هم ضعیف می گردند.اعصاب حسی:
اعصاب حسی موجب شناسایی حسهای درد، لمس، حرارت و سایر حسها شده و این پیغامها را به سمت مغز میفرستند. نوروپاتی حسی می تواند ابتدا باعث حساس شدن و درد پاها شود اما بتدریج پاها بیحس شده و هیچ حسی را متوجه نمیشود.اعصاب خودکار:
اعصاب خودکار یا اتونومیک مسئل کنترل عملکردهای خودکار بدن مثل فعالیت رودهها و مثانهها میباشد. نوروپاتی خودکار نسبتاً ناشناخته بوده و بیشتر در رودهها و مثانه اختلال ایجاد میکند. این نوروپاتی میتواند باعث یبوست یا اسهال شود و گاهی اوقات شخص ممکن است از استفراغهای مکرر رنج ببرد. همچنین در مردها ممکن است مشکلاتی در توانایی جنسی آنها ایجاد شده و این توانایی کاهش یابد. با اینحال اکثر این مشکلات را میتوان با دارو درمانی بهبود بخشید.توانایی جنسی
توانایی مردان به داشتن یک نعوظ طبیعی، بستگی به خونرسانی خوب شریانهایی که آلت تناسلی را خونرسانی می کنند و نیز اعصابی که باعث انقباض وریدهای آن می شوند، دارد.با اینحال اهمیت زیادی که بخاطر داشته باشیم که ناتوانی جنسی می تواند به غیر از مشکلات بدنی، بعلت مشکلات روانی نیز ایجاد شود، خواه شما به دیابت مبتلا باشید یا نباشید. بنابراین تمام مشکلات جنسی خود را با پزشک در میان بگذارید تا او بتواند درمان مناسب را برای شما انتخاب نماید.گرفتاری پوستی
تعداد کمی از مبتلایان به مرض قند ممکن است بعلت صدمات رگهای کوچک، دچار مشکلات پوستی شوند. در صورت وقوع چنین مشکلی، پوست روی استخوان ساق پا، قرمز و نازک میگردد که به آن اصطلاحاً نکروبیوزلیپویدیکا (Necrobiosos Lipoidica) گفته میشود. متأسفانه هنوز درمان مؤثری برای این مشکل پیدا نشده است.گرفتاری شریانها
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 7
گونههای مرض قند
مرض قند نوع Ι (یا دیابت وابسته به انسولین IDDM)
مرض قند نوع ΙΙ (یا دیابت غیر وابسته به انسولین NIDDM)
دیابت بارداری
دیابت نوع یک
بدن مبتلایان به دیابت نوع یک توانایی تولید انسولین را ندارد و این امر موجب افزایش سطح قند خون میگردد. این امر به دلیل از دست رفتن سلولهای β جزایر لانگرهانس پانکراس اتفاق میافتد. دلیل اصلی از دست رفتن سلولهای β، حمله سلولهای لنفوسیت T به دلیل خودایمنی است. روش درمانی آن تزریق انسولین و کنترل دائمی میزان قند خون میباشد.
دیابت نوع دوم
در مرض قند نوع دوم بدن فرد مبتلا انسولین تولید میکند و حتی ممکن است غلظت انسولین در خون از مقدار معمول آن نیز بیشتر باشد اما گیرندههای یاختهای فرد نسبت به انسولین مقاوم شده و در حقیقت نمیگذارند انسولین وارد سلولها شده و اعمال طبیعی خود را انجام دهد. در این حالت میتوان با درمان رژیمی و ورزش غلظت قند خون را کاهش داد. شیوع این نوع در حال ازدیاد است. مرض قند نوع دوم در افراد چاق دیده میشود و درصد شیوع این بیماری در زنان بیش از مردان است.
دیابت بارداری
تجهیزات آزمایشات شخصی دیابت بارداری در آمریکا
دیابت بارداری مربوط به چند ماهه آخر دوران بارداری است و معمولاً سابقه خانوادگی در ابتلا به آن نقش دارد. کاهش مصرف کربوهیدراتها و محدود کردن دریافت قندهای خالص و افزایش تعداد وعدههای غذا و کاهش حجم وعدهها از جمله عوامل بهبود بخش میباشند. ناگفته پیداست که این نوع دیابت فقط در بانوان شیوع دارد.
مرض قند و انسولین
بسیاری از افراد پس از آغاز درمان و استفاده از تجویزهای دارویی حتی از قبل هم چاقتر میشوند و این بدان علت است که تقریباً تمام داروهایی که برای بهبود این افراد تجویز میشود آنها را گرسنه میکند و باعث میشود که کبد مازاد انرژی را به چربی تبدیل نماید.
لوزالمعده به منظور جلوگیری از افزایش ناگهانی قند خون پس از صرف غذا مقداری انسولین در خون وارد میکند و انسولین با راندن قندها به درون یاختهها از وقوع این امر جلوگیری میکند. اما انسولین و تمام داروهایی که از آن ساخته میشوند باعث میشوند که شما همواره احساس گرسنگی کنید و بداقبالی شما برای یک حمله قلبی را افزایش میدهد. بنابراین مهمترین هدف در تجویز انسولین این است که با کمترین میزان مصرف انسولین بتوانیم از بالا رفتن ناگهانی قند خون جلوگیری بعمل بیاوریم.
عوارض دیابت
دیابتیها در معرض آسیبهایی مانند حملات قلبی و مشکلات کلیوی و نابینایی و ناشنوایی و نشانگان پاهای سوزان هستند و این امر بعلت افزایش قند خون بعد از صرف غذا و چسبیدن این قندها به یاختهها و تبدیل آن به مادهای مضر به نام سوربیتول صورت میپذیرد. پزشکان بهوسیله انجام آزمایشی بنام هموگلوبین A۱C و اندازه گیری میزان قند چسبیده به سلولها به میزان آسیبهای عصبی وارد شده پی میبرند.
دیابت ممکن است منجر به اختلال در کارکرد سرخنای (مری) و تنبلی معده، اختلالات کیسه صفرا، اختلالات عملکرد کبدی و اختلال در عملکرد روده بزرگ و کوچک شود که هر کدام به نوع خود باعث بروز علائم ویژهای میشود.
مرض قند و پرهیز غذایی
بسیاری از افرادی که بعد از سن ۴۰ سالگی دچار دیابت میگردند با رعایت یک رژیم غذایی مشتمل بر مصرف سبزیجات, غلات کامل, حبوبات و ماهی ومحدود کردن شدید فراوردههای شیرینی پزی و شکر و محدود کردن دریافت گوشت، مرغ و تخم مرغ میتوانند حال خود را بهبود بخشند. بسیاری از کسانی که دچار دیابت شدهاند انسولین مصرف میکنند آنها توانایی کافی برای پاسخ دادن به انسولین را ندارند و این امر به علت وزن بالا و مصرف زیاد قندهای تصفیه شده از سوی آنهاست. اولین دستور برای برطرف کردن این حالت استفاده از دانههای کامل به جای فرآوردههای شیرینی و نان پزی است. این امر علاوه بر اینکه به شما احساس خوبی میدهد کمک خواهد کرد تا کمتر بخورید و همچنین باعث محدود کردن دریافت مهمترین منبع دریافت چربیها خواهد گردید.
برپایه پژوهشهایی که در اروپا انجام گرفتهاست نشان داده شده که دریافت مقادیر بسیار زیاد پروتئین به کلیههای یک فرد دیابتی آسیب وارد میکند بنابراین دیابتیها باید از مقادیر کمتر گوشت و ماکیان و تخم مرغ استفاده نمایند. همچنین تحقیقات اخیر نشان میدهد که کربوهیدراتهای تصفیه شده